L'époque moderne tend à l'accélération, la circulation de l'information, l’hyper-connexion, la virtualité des liens, la satisfaction rapide, l'évaluation, la pensée rapide et procédurale, l'individualisation, la recherche de performance. Il est donc logique que ces éléments traversent les patients, les institutions, la pratique du psychologue, et les modifient en conséquence. Il y a donc un besoin de prendre en compte ces dimensions.
Plusieurs échanges récents avec des collègues ou futurs collègues, dans la réalité ou la virtualité des réseaux sociaux, m'ont amené à réfléchir et préciser de manière éparse mes positions concernant un certain nombre d'évolutions modernes de la pratique du psychologue: la télé-psychologie, la diversification des techniques, l'accueil des enfants dans les situations de divorce, la prise de rendez-vous en ligne, le délai de réponse, la formation des étudiants, l'intervention à domicile, la collaboration libérale avec les institutions publiques, l'intervention du psychologue libéral en institution.
Ces éléments livrés en vitesse forme un tout. Il m'a donc semblé intéressant d'y répondre, de me questionner, et de faire un point sur ces différentes situations. Ce texte est à entendre pour ce qu'il est: une manière de penser tout haut, en public, une position personnelle, un bricolage, un arrangement. En ayant pleinement conscience de deux choses: a) chacun se débrouille comme il peut, dans les conditions dans lesquelles il est placé, et chaque position est discutable b) Cette question est certes posée depuis une position assez confortable, car je ne suis pas contraint; j'ai le choix de refuser ou d'accepter des prises en charges ou interventions. Mais elle se pose.
Et la question centrale est alors: faut-il pour autant s'adapter ? Et si je m'adapte, est-ce pour être au plus proche du patient, "clinique" signifiant "observation du patient alité", ou dans une adaptation au vicissitudes du "marché" ou d'une "politique" de la santé ? Un marché et une politique dont l'objectif n'est pas d'être au service du patient. La modernité réside-t-elle, alors, dans l'adaptation sans fin ou dans la légère résistance et la proposition d'alternatives et de décalages? Voici quelques éléments de réponse, qui permettront peut-être d'éviter quelques malentendus. Heureusement, il en restera.
1) La prise de rendez-vous en ligne:
Les sites de type secrétariat/prise de rendez-vous en ligne sont en plein essor. Ils communiquent donc assidûment auprès de nous, Doctolib en tête. Il est vrai que le modèle est très pratique pour trouver un médecin ou un dentiste, disponible quand on le souhaite. Commercialement, cela serait très intéressant, puisqu'il suffit que le site génère trois consultations / mois environ pour être à l'équilibre, c'est d'ailleurs l'argument des commerciaux de ces structures. Néanmoins, il me semble préférable que la relation thérapeutique s'inaugure par un lien non virtuel. Il y a plusieurs raisons à cela, et en premier lieu il s'agit d'investiguer au préalable l'adéquation entre mes compétences et la demande, pour au besoin réorienter vers des collègues plus compétents. Mais surtout, de manière plus profonde, il me semble que l'époque tend à la superficialité du lien, et que le rôle du psychologue est de promouvoir des formes de liens plus authentiques et durables. Donc, ma seule concession à la modernité est un formulaire de contact permettant d'inaugurer l'échange téléphonique initial.
2) La télé-psychologie
Sur le modèle de la télé-médecine, mais avec des moyens parfois plus limités et discutables, se développe une forme de télé-psychologie qui peut prendre des formes diverses. Possibilités de répondre à des patients en ligne, entretiens par Skype qui parfois suivent une thérapie au cabinet, parfois sont le seul mode de thérapie, etc. Des sociétés qui mêlent annuaires et solutions techniques se sont greffées là dessus, mais cela relève souvent du bricolage. Même s'il y a de très bons articles là-dessus, je reste circonspect: quelle garantie de confidentialité d'une communication par Skype ? Dans le cas d'un déménagement, quel bénéfice à continuer une relation thérapeutique par internet ou téléphone par rapport à l'orientation vers des collègues d'une autre ville ? Par ailleurs, comme les mises en lien patient-thérapeute par internet, je suis assez rétif à ces formes de relation, qui me semblent aller trop dans le sens de l'époque et de certaines formes de souffrance. Comme on le dit en pédagogie, il ne faut pas chercher la modernité uniquement dans la multiplication des écrans et des techniques fournis par les constructeurs mais aussi dans les modalités de lien.
4) L'intervention à domicile
Il en va de même pour la question de l'intervention du psychologue a domicile, un domaine que je connais un peu mieux. C'est une pratique que j'ai eu en institution, dans des cas bien particuliers, et j'ai eu à effectué un travail de recherche sur ce dispositif et cette "disposition d'esprit". J'ai pu échanger avec, ou accompagner, des équipes intervenant à domicile. Il ressort de cette expérience, la position suivante: l'intervention à domicile constitue une modalité de soin adaptée à certaines situations, dans certaines configurations. Cependant, il s'agit d'un acte complexe qui nécessite un appareillage important: réunions d'équipe, supervision spécifique, formation continue, etc. Dans le cadre d'une pratique libérale, j'ai tendance à penser que 1) les situations nécessitant une prise en charge à domicile, y compris des situations de "phobie sociale", relèvent plutôt d'une prise en charge institutionnelle en équipe, psychiatrique ou somatique. 2) Que je ne dispose pas d'outils suffisants pour penser et accompagner ces situations. En conséquence, je m'abstiens de le pratiquer en libéral, réservant cela pour le travail institutionnel.
5) Le cabinet de psychologie, une espèce en voir de disparition ?
Deux tendances ont pu s'observer ces derniers temps, en lien avec l'inflation de l'installation libérale. D'une part, la généralisation d’appellation de type "Centre" pour qualifier ce qui n'est en fait qu'un regroupement de libéraux. L'utilisation du terme est trompeuse, car venant du service public -- Centre d'accueil médicosocial précoce, Centre médico-psychologique, Centre de référence, etc. Or, que les stagiaires s'y trompent n'est pas un grand mal, mais cette ambiguïté est plus discutable pour le public. D'autre part, pour limiter les frais, les distances, de nombreuses personnes installent leur cabinet à domicile. Ce n'est pas forcément une nouveauté, si ce n'est que les moyens ne sont pas toujours au rendez vous.
6) Travailler le samedi
Autre tendance liée à la concurrence,
7) L'autorité parentale
En tant que psychologue nous sommes souvent amenés à être consultés pour des soins ou des bilans psychologiques pour les enfants, dans des périodes de séparations conflictuelles. Dans ce cas, j'applique de manière stricte ce que dit le législateur. C'est à dire que dans le cas où les deux parents sont détenteurs de l'autorité parentale, il est nécessaire de recueillir au préalable l'accord des deux avant d'engager un "acte non usuel" et "non urgent". Et cet accord doit reposer sur une information claire. La psychothérapie ou le bilan psychologique ne sont pas des actes usuels et n'ont pas un caractère d'urgence. Face à ce traitement, les parents ont des droits égaux (accompagner l'enfant en séance, rencontrer le psychologue avec l'enfant) mais également des devoirs égaux (par exemple pour le paiement). Il y a évidemment des interprétations juridiques qui varient à ce sujet, mais ces subtilités ne sont pas mon affaire. Il me semble, et c'est une conception qui repose sur une pratique de plusieurs années dans un lieu d'exercice du droit de visite, que le travail thérapeutique doit prendre en compte cette réalité qu'un enfant a deux parents et que ce lien est inscrit dans la loi. En cas de doute, je rappelle qu'il est possible de saisir le juge aux affaires familiales qui tranchera. Il y a d'autres interprétations des textes possibles, cependant je privilégie celle-ci, pour resituer l'enfant dans une place d'enfant, d'enfant de ses deux parents, dans la loi.
8) Les spécialisations et l'intégration
"Tu es psychologue, mais quel est ta spécialité ?" me demandait un ami. Quand je lui précisai que j'étais psychologue clinicien, psychothérapeute, formé dans une orientation psychanalytique, individuelle et groupale, cela ne semblait pas lui suffire. "Oui, mais ensuite: Hypnose, TCC, EMDR ?" Je lui répondais que je continuais à approfondir mon sillon. La tendance à la spécialisation, ou plutôt à la conception d'un psychologue "intégratif", qui en fonction des besoins et des butées, modifierait son cadre et piocherait dans des techniques apprises au fil de l'eau me laisse très sceptique. D'une part, parce que chaque technique demande a priori une formation solide, que je n'ai pas l'impression d'en avoir fini avec mon apprentissage initial, malgré de nombreuses formations en cours d'emploi. D'autre part, parce que ce coté "boîte à outil" me dérange, en ce qu'il ne laisse peut-être pas assez de place pour de courtes impasses. Certaines techniques reposant sur des modèles très différents voire antinomiques, et le zapping étant trop dans l'air du temps. Par ailleurs, il est possible d'observer que ce sont toutes des techniques qui renforcent l'interaction, donnent une part plus active au psychologue. Ce n'est pas une mauvaise chose, d'ailleurs, mais il peut y avoir des interactions autres. Enfin parce que les plaques rutilantes ne disent rien des contenus réels des programmes de formation: nombre d'heures, obligation de passer par une pratique, supervision et qualité de la supervision. Ainsi dernièrement, une lettre d'un organisme de formation à l'hypnose me proposait de devenir formateur si j'avais suivi 20h de formation à l'hypnose. J'aurais pu alors me dire hypnothérapeute et formateur ?
6) Le délai de réponse et la forme des réponses
Les modalités de lien actuels sont telles que souvent l'expérience suivante se produit. Une personne appelle, laisse un message, et demande à vous rencontrer. Vous la rappelez un ou deux jours plus tard. Elle vous explique très gentiment qu'elle a trouvé quelqu'un d'autre. Un autre professionnel qui a pu répondre immédiatement à sa demande urgente, et finalement le premier terme (qui ?) importe moins que le second (quand ?). Ayant repéré ce phénomène, nous pourrions donc être conduits à répondre le plus vite possible. Au contraire, cela me conduit à être prudent et à bien entretenir ce délai de latence. D'expérience, les situations produisant les meilleurs résultats sont celles où du temps a été pris et où un lien préalable (orientation par un collègue, lecture attentive de ce site, quel chose qui parle) a été construit. Quand cela s'inaugure trop vite, cela confronte parfois les patients à une déception, et cela se défait vite aussi. L'entretien exploratoire au téléphone va dans le même sens: poser des questions de base (Quel est votre demande ? Est-ce que vous consultez déjà quelqu'un ? Avez vous consulté le CMP ? Est-ce que l'autre parent est d'accord ? Est-ce que vous vous êtes demandé, monsieur, si votre fille de 13 ans serait plus à l'aise avec un psychologue homme ou femme ?) surprend parfois, et conduit souvent à mettre un terme d'emblée à la consultation. néanmoins, une approche qualitative est à ce prix.
7) La modularité des tarifs
Quelquefois la question du "tarif spécial" pour les étudiants et les précaires revient. Parfois, c'est la première demande, avant même l'expression d'un questionnement ou d'une souffrance. Je répond que cela se discute, selon le principe qu'il faut que cela fasse sens pour le sujet et le psychologue. J'ai bien conscience, assez douloureusement conscience, qu'il y a une part de la population qui ne peut pas être prise en charge par la psychiatrie publique (CMP) et qui n'a pas les moyens pour aller en libéral. Cependant, le paiement est ce qui permet un travail qualitatif, car outre la relation, il soutient la formation et la supervision du psychologue. La première consultation est la même pour tout le monde. Je réfléchis actuellement très sérieusement à proposer un tarif "classe sociales aisées" à 80 euros, qui permettrait plus facilement un tarif social.
8) La collaboration privé-public
Récemment, plusieurs initiatives ont visé à faire porter par le libéral des traitements qui auparavant relevaient du service public ou des obligations de l'entreprise. Expérimentation sur le remboursement des consultations pour les jeunes, des consultations libérales liées à la souffrance au travail, proposition de collaboration entre les Centre Médico- Psychologique et le libéral, créations de plate forme d'appui à la prise en charge de cas difficiles, réseaux multiples autour des troubles Dys. Nous sommes beaucoup convoqués à ces places. Il est possible d'y voir un signe encourageant de meilleure prise en compte des problématiques psychiques, au plus près des patients. Cela pourrait être vrai si dans le même temps, les structures collectives et institutionnelles n'étaient pas dans le même temps rabotées, affaiblies, laissées comme la pédopsychiatrie dans une absence de moyen. Le risque est alors d'une évaluation superficielle de la demande et de faire porter dans des structures libérales des problématiques relevant d'une prise en charge d'équipe, d'institution, voire une analyse plus globale du problème. D'une fragilisation globale. L'externalisation de la problématique de la souffrance au travail en est un bon exemple: cela revient à dire que la souffrance est individuelle et doit se travailler au dehors. Ces expérimentations ont d'ailleurs lieu dans le même temps où la médecine du travail voit ses possibilités de travailler bien réduites.
9) L'indépendant subordonné en institution
Le psychologue libéral est de plus en plus amené à intervenir en institution. Cependant, avec la création du statut d'auto-entrepreneur, nous voyons de plus en plus apparaître, dans ce métier comme ailleurs, des formes de salariat déguisé, proposant une subordination de fait, dans des conditions inacceptables. Les modalités d'exercice, horaires, salaires, modalités d'intervention sont déterminées de manière unilatérale par l'institution. Il est alors bon alors de rappeler que dans ce cadre, le psychologue libéral est libre de son expertise, de son cadre, de ses modalités d'interventions, qu'il propose, comme le ferait un plombier, des temps d'intervention, des modalités pratiques et un devis. C'est en concertation avec son partenaire qu'il propose une convention de collaboration, un tarif qui lui semble adapté, des modalités d'interventions, des temps éventuels d'évaluation. La personne cherchant à collaborer est alors libre de procéder par mise en concurrence et de trouver le meilleur équilibre entre coût et qualité de l'intervenant (dimension qui peut en partie s'apprécier via la formation et l'expérience en institution). Pour une heure d'intervention, il faut compter des temps autour: déplacement, formation, supervision, analyse, qui ne sauraient être portés par le seul psychologue, ce qui donne l'impression d'un tarif brut élevé. Il n'est donc pas question dans l'absolu de proposer et d'accepter des conditions qui soient inférieures au statut salarial ou dérogatoires au droit du travail. C'est pourtant ce qui se pratique. Tous les psychologues n'ont pas la chance d'avoir le loisir de choisir leurs interventions et de dire non à certains éléments, du fait de la précarité. Le diable est dans les détails: la composition du groupe par exemple, qui est amené a participer ou pas, à quel moment, est-ce que le groupe est fermé ou ouvert, est-ce que le moment est obligatoire ou non, sont des objets de négociation.
10) Les stages de psychologie en libéral
A ma grande surprise, des étudiants demandent des stages en libéral et des Université les autorisent, y compris en M2. Je refuse tout net. Le libéral ne saurait être selon moi le lieu de formation des psychologues. J'irais même plus loin, le libéral ne saurait être le lieu d'exercice privilégié du psychologue. Le problème est assez simple: il y a quelque chose auquel le libéral ne peut pas former, c'est le travail dans une équipe, une institution, un cadre, situés dans une prescription sociale. Qui sont des dimensions essentielles du métier. Le problème est aussi que le stage doit être en concordance avec la formation, et je ne connais pas un M2 qui forme à la pratique libérale. Il y a actuellement une inflation des installations libérales des psychologues et probablement des psychiatres: l'époque, les conditions d'exercice en institution, les politiques de santé, vont dans ce sens. Pour autant, l'institution reste un lieu de formation incomparable.
11) La présence sur les réseaux sociaux
Etre le plus neutre possible, laisser la place au patient, être comme une surface réfléchissante sont des éléments promus dans l'approche psychodynamique. Cela irait donc contre une tendance contemporaine à l'exposition publicitaire de soi, le commentaire rapide, les réseaux virtuels. Pourtant, j'ai fait le choix de l'information et du commentaire, en mon nom propre, d'une manière qui peut aider à me situer clairement et à faire des choix. Cela se fait de manière ciblée: ce site, Linked in, un forum professionnel réservé aux psychologues. Sur les autres réseaux sociaux, j'ai plus une position d'observation que de publication. Cela participe d'une prise en compte de la part "politique" du métier et de l'entraide aux collègues. Par contre, cela ne me semble pas le lieu pour exposer et traiter des difficultés techniques rencontrées dans les suivis.
12) L'attestation
Souvent, le besoin d'une "attestation" constitue la finalité ou le prétexte de la rencontre. Là aussi, c'est quelque chose de très contemporain. Je réponds alors que je fait des comptes rendus de bilan psychologique qui posent des hypothèses plus que des preuves, des factures qui attestent de la présence, et que je n'ai pas la compétence pour aller plus loin.